中意樂溫馨綜合住院補償醫(yī)療保險（A款）條款
-備案編號：中意人壽[2009]醫(yī)療保險072號
報中國保險監(jiān)督管理委員會備案文號：中意人壽［2009］第115號
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指中意人壽保險有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中意樂溫馨綜合住院補償醫(yī)療保險（A款）”的保險合同。
1您與我們訂立的合同
1.1合同構(gòu)成
本合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本保險條款、保險單或其它保險憑證、投保單、與保險合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其它您與我們共同認可的書面協(xié)議。
1.2保險合同成立與生效
您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。
本合同自我們同意承保、收取首期保險費并簽發(fā)保險單后開始生效，合同生效日期在保險單上載明。保險費約定支付日以該日期計算。
我們自保險單上約定的生效日的次日零時起開始承擔本合同約定的保險責任。
1.3投保年齡
指您投保時被保險人的年齡，年齡以周歲計算。
本合同接受的投保年齡為出生滿180天至60周歲。
2我們提供的保障
2.1基本保險金額
本合同的基本保險金額由您在投保時與我們約定，并在保險單上載明。如果該基本保險金額有所變更，以變更后的基本保險金額為準。
2.2保險期間及續(xù)保
本合同保險期間為1年，自生效日的次日零時起至下一個保險單周年日的24時止。
在每個保險期間屆滿時，我們將審核被保險人是否符合續(xù)保條件：若我們審核后同意您續(xù)保，您可于每個保險期間屆滿時向我們支付續(xù)期保險費，則本合同將延續(xù)有效1年；若我們審核后不同意您續(xù)保，我們會以書面形式通知您。
各年度續(xù)保保險費將根據(jù)續(xù)保時本合同的基本保險金額和保險費率計算。保險費率以續(xù)保時被保險人的年齡和職業(yè)等級確定。保險金額的自動增加不影響本合同的續(xù)保保險費的計算。
本合同最長可延續(xù)有效至被保險人年滿65周歲后的首個保險單周年日。
2.3保險計劃的選擇
本合同提供三個保險計劃（詳見附表一），每個保險計劃提供三種免賠額選擇（詳見附表二），您可根據(jù)實際需求選定一個計劃和一個免賠額。
您實際選擇的計劃由保險單上載明的基本保險金額（該金額等于首個保險單年度的可承保費用賠償限額）和免賠額決定。
2.4無賠償優(yōu)惠
若本合同自生效日起，從未發(fā)生任何理賠給付，則我們將在本合同續(xù)保時自動增加可承保費用賠償限額，增加額為基本保險金額的6%，但以增加5次為限。
若本合同發(fā)生理賠給付，則自第一次理賠住院的首日或特定門診手術(shù)之日起，我們將停止增加可承保費用賠償限額。
2.5等待期
從本合同簽發(fā)日起30天內(nèi)發(fā)病或因該疾病發(fā)生相關(guān)就診，我們在保險期間內(nèi)不對該疾病的治療、復(fù)發(fā)或其并發(fā)癥承擔給付相應(yīng)保險金的責任。這30天的時間稱為等待期。因在本合同有效期內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故引發(fā)的住院治療無等待期。
2.6保險責任
在本合同的有效期內(nèi)，我們承擔如下保險責任：
2.6.1住院及特定門診費用補償
被保險人在除港、澳、臺地區(qū)以外的中國境內(nèi)因意外傷害事故或在等待期后因疾病入住醫(yī)院診斷、治療或接受特定門診手術(shù)，或者被保險人在中國境外或港、澳、臺地區(qū)停留，自每次出境之日起90天內(nèi)，因疾?。ú话ㄔ摯纬鼍城耙殉霈F(xiàn)的疾病或癥狀）經(jīng)急診或因意外傷害事故入住醫(yī)院診斷、治療或接受特定門診手術(shù)，對于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，我們將按3.1款的約定計算其中的可承保費用。若可承保費用大于免賠額，我們按照以下方式的其中一種向被保險人給付保險金：
（1）若被保險人已獲的社會醫(yī)療保險對可承保費用補償金額大于免賠額，則：
保險金＝可承保費用－社會醫(yī)療保險對可承保費用的補償金額
（2）若被保險人已獲的社會醫(yī)療保險對可承保費用補償小于免賠額，則：
保險金＝可承保費用－免賠額
（3）若被保險人的可承保費用未能獲得任何社會醫(yī)療保險的補償，則：
保險金＝（可承保費用－免賠額）×60％
在本合同每個保險單年度內(nèi)，該項累計賠付總額不超過可承保費用賠償限額（見3.3款）。
2.6.2非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥費用補償
在2.6.1款所述的醫(yī)療費用中，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費用，我們將按80％進行補償。
在本合同每個保險單年度內(nèi)，該項累計賠付總額不超過非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥費用賠償限額（見3.4款）。
2.6.3補償原則
若被保險人已從其他途徑（包括工作單位、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、包括本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得補償，我們將不再對已經(jīng)獲得補償?shù)牟糠诌M行賠付。
2.7責任免除
因下列情形之一而導(dǎo)致的醫(yī)療費用，我們不承擔給付保險金的責任：
（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（2）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；
（3）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
（4）被保險人醉酒、斗毆，被政府拘禁、勞教或被判刑入獄；
（5）被保險人未經(jīng)醫(yī)師處方注射、吸食、服用毒品或處方藥品；
（6）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（7）核爆炸、核輻射、核污染、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，被保險人從事或參與軍事行動；
（8）被保險人以職業(yè)運動員身份參加的運動；或參與可獲得報酬的運動；或者參加以下項目的競賽、表演或?qū)I(yè)訓(xùn)練：賽馬、馬術(shù)、馬球、機動車、自行車、賽艇、滑板、沖浪、滑水、跳水、潛水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳擊、武術(shù)、摔跤；或參加攀巖、攀登海拔3500米以上獨立山峰、滑翔翼、氣球駕駛、跳傘、空中飛行（不包括以乘客身份乘坐作為公共交通工具的民航班機）、蹦極跳；或參加洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等探險和考察；
（9）非承保藥品、非承保醫(yī)療項目及非承保疾病（見相關(guān)定義）；
（10）在本合同簽發(fā)日之前被保險人已存在的疾病、癥狀或受傷，并且自本合同簽發(fā)日前5年內(nèi)接受治療或檢查的；
（11）自本合同簽發(fā)日起90天內(nèi)，被保險人非因遭受意外傷害事故而首次出現(xiàn)的特定疾病。
3相關(guān)定義
3.1可承保費用
3.1.1可承保費用的定義
是指下列費用之和：
3.1.1.1住院費用
（1）住院前診斷費
指在被保險人住院前60天內(nèi)為診斷疾病或身體傷害而進行的Ｘ光、心電圖、血液化驗等檢驗的費用，但不包括治療藥物和治療的費用。只有因為同一疾病或傷害隨后入住醫(yī)院治療，住院前診斷費才計入可承保費用，且計入額不超過住院前診斷費承保限額（見附表一）。
（2）每日床位費
指在住院期間一張醫(yī)院病床的每日費用（包括空調(diào)費和重癥監(jiān)護病床的每日費用），每日床位費計入可承保費用的額度不超過每日床位費承保限額（見附表一）。連續(xù)住滿24小時算為住院一日。
（3）住院期間費用
是指被保險人因疾病或遭受意外事故并由醫(yī)師建議及批準入住醫(yī)院住院部病房（不包括門診、急診、觀察室和康復(fù)病房），在住院期間因接受治療而發(fā)生的、已支出的且醫(yī)療必需的下列費用（不包括被保險人非因醫(yī)療必需而離開醫(yī)院期間所發(fā)生的費用）：
① 病房內(nèi)支出費用，指住院期間在醫(yī)院住院部病房內(nèi)支出的下列費用：
－ 由醫(yī)師開具處方并于醫(yī)院內(nèi)消耗的藥品費用
－ 輸液、輸氧、輸血、護理、治療費用
－ 敷料、石膏、夾板及固定支架費用
－ Ｘ光、心電圖、血液化驗等檢驗費用
－ 監(jiān)護儀器及治療器械費用，但不包括非治療性的矯正、功能替代及康復(fù)器械儀器費用
② 手術(shù)及麻醉費，指在醫(yī)院住院部手術(shù)室內(nèi)進行手術(shù)所需的費用，包括手術(shù)費、手術(shù)材料費、麻醉費及手術(shù)后監(jiān)護費。
（4）急救車費
指使用醫(yī)院或合法注冊的急救中心的醫(yī)療專用救護車輛護送被保險人入住醫(yī)院的費用，包括在急救車內(nèi)發(fā)生的治療和藥物費用。
上述（1）到（4）項中費用必須是合理的，并且，若被保險人在香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的中國境內(nèi)接受治療，藥品應(yīng)當屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的范圍內(nèi)。
3.1.1.2特定門診費用
（1）特定疾病門診治療費用
特定疾病門診治療費用包括癌癥門診治療費和腎臟透析門診治療費。
癌癥門診治療費：指因癌癥住院治療，自出院之日起180天內(nèi)，在醫(yī)院門診接受與同一癌癥直接相關(guān)的放射或化學(xué)治療所發(fā)生的費用, 包括與放射或化學(xué)治療相關(guān)的檢查及化驗費。對于該費用，被保險人終身累計的賠付總額不超過癌癥門診治療費承保限額（見附表一），超出的部分不納入可承保費用。
腎臟透析門診治療費：指因終末期腎功能衰竭住院治療，自出院之日起180天內(nèi)，在醫(yī)院門診接受腎臟透析所發(fā)生的腎臟透析費用，包括與腎臟透析相關(guān)的檢查及檢驗費、輸血和藥物費。腎臟透析包括血液透析或腹膜透析。對于該費用，被保險人終身累計的賠付總額不超過腎臟透析門診費承保限額（見附表一），超出的部分不納入可承保費用。
（2）特定門診手術(shù)費用
指未入住醫(yī)院，在醫(yī)院住院部手術(shù)室內(nèi)并在麻醉?？漆t(yī)師實施全身麻醉或脊椎管內(nèi)麻醉下進行的手術(shù)所需的費用，包括手術(shù)費、手術(shù)材料費、麻醉費及手術(shù)后監(jiān)護費。特定門診手術(shù)不包括女性生殖器官（包括乳房）的手術(shù)及14周歲或以下年齡的未成年被保險人的手術(shù)。
上述（1）、（2）項中費用必須是合理的，并且，若被保險人在香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的中國境內(nèi)接受治療，藥品應(yīng)當屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的范圍內(nèi)。
3.1.2可承保費用的計算
若被保險人因同一疾病或同一意外事故間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達90天，則視為同一次住院。
相同疾病或每次意外事故所導(dǎo)致的住院天數(shù)累計以210天為限，超過210天以后的住院費用，不納入可承保費用。
若被保險人的住院期跨越保險單年度，則當次住院全程的費用，只要符合3.1.1款所列條件，將全部計入該次住院的可承保費用；并且，該次住院的賠付額將計入住院首日所在的保險單年度的總賠付金額，受該年度的可承保費用賠償限額限制。
3.2免賠額
指被保險人每次入住醫(yī)院或接受特定門診治療所發(fā)生的可承保費用中需自己承擔的最低金額（見附表二）。
3.3可承保費用賠償限額
指我們在本合同每個保險單年度內(nèi)，向被保險人支付的可承保費用的最高限額（見附表一），在首個保險單年度，該金額等于本合同的基本保險金額。
3.4非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥費用賠償限額
指我們在本合同每個保險單年度內(nèi)，向被保險人支付的非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥費用的最高限額（見附表一）。
3.5非承保疾病
本合同所稱的非承保疾病是指下列疾?。?br /> （1）單基因?。ǔＨ旧w或性染色體遺傳病，如血友病、Huntington舞蹈病等）或在國際疾病分類（ICD-10）中歸屬于先天性畸形、變形和染色體異常（編碼Q00至Q99）的疾??；
（2）在國際疾病分類（ICD-10）中歸屬于精神和行為障礙（編碼F00至F99）的疾病，或根據(jù)《中國精神疾病分類方案和診斷標準》（CCDM-3）診斷的精神疾病；
（3）性傳播疾病、感染艾滋病病毒、蛋白粒子病（包括瘋牛病等）、性功能異常、不孕不育、椎間盤突出癥、精索靜脈曲張、脂肪瘤、腦垂體腺瘤、非意外事故導(dǎo)致的白內(nèi)障、偏頭痛、耳鳴、神經(jīng)官能癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、鼻腔炎性疾?。òū窍⑷狻⒈茄?、鼻竇炎、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大）、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、心臟瓣膜疾病。
3.6非承保藥品和非承保醫(yī)療項目
本合同所稱的非承保藥品和非承保醫(yī)療項目是指下列藥品和醫(yī)療項目：
（1）免疫疫苗及調(diào)節(jié)性功能的藥品；
（2）非診斷治療疾病或受傷所必需的檢驗、檢查、治療及藥品；
（3）戒毒、戒酒、戒煙、療養(yǎng)、整容、美容、變性、包皮環(huán)切、視力矯正、洗牙、牙齒修復(fù)、牙科治療或牙科手術(shù)（因意外事故導(dǎo)致的除外）；妊娠、分娩、流產(chǎn)、節(jié)育、避孕、輔助生育技術(shù)（包括但不限于人工受精、應(yīng)用促排卵藥、胚胎移植或配子輸卵管移植）及應(yīng)用輔助生育技術(shù)后發(fā)生的異位妊娠，以及被保險人獻血、捐贈骨髓或任何人體器官、組織；
（4）部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍以外的藥品種類（見附表三）。
4保險金的申請
4.1保險事故的通知
請您或受益人知道保險事故后應(yīng)當在10日內(nèi)通知我們。
如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
4.2保險金申請
申請保險金時，申請人須填寫保險金申請書，并須提供下列證明和資料：
（1）保險合同；
（2）申請人的有效身份證件；
（3）完整的門、急診病歷，住院還應(yīng)提供住院病歷、出院小結(jié)；
（4）門、急診、住院醫(yī)療費用收據(jù)，清單及結(jié)算單；
（5）所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
若以上申請資料不完整，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。
4.3醫(yī)療費用收據(jù)
被保險人支出醫(yī)療費用并提出索賠申請后，應(yīng)向我們遞交就診醫(yī)院簽發(fā)的、由政府財政稅務(wù)部門監(jiān)制的醫(yī)療費用原始收據(jù)。
4.4身體檢查及司法鑒定
保險事故發(fā)生后，我們有權(quán)要求被保險人做身體檢查或提供有關(guān)的檢驗報告，費用由我們承擔。
4.5保險金的給付
我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。
對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
我們未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
我們在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
4.6保險金申請時效
受益人及其他有權(quán)領(lǐng)取保險金的人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
5保險費的支付
5.1保險費的支付
本合同保險費的支付方式由您與我們在投保時約定并在保險單上載明。
5.2寬限期
分期支付保險費的，您支付首期保險費后，除本合同另有約定外，如果您到期未支付保險費，自保險費約定支付日的次日零時起60日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故，我們?nèi)詴袚ｋU責任，但在給付保險金時會扣減您欠交的保險費。
如果您寬限期結(jié)束之后仍未支付保險費，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。
6合同效力的中止及恢復(fù)
6.1效力中止
在本合同效力中止期間，我們不承擔保險責任。
6.2效力恢復(fù)
本合同效力中止后1個月內(nèi)，您可以申請恢復(fù)合同效力。經(jīng)我們與您協(xié)商并達成協(xié)議，在您補交保險費的次日零時起，合同效力恢復(fù)。
自本合同效力中止之日起滿1個月您和我們未達成協(xié)議的，則本合同效力終止。
7合同解除與效力終止
7.1解除合同的手續(xù)及風險
如您申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：
（1）保險合同；
（2）您的有效身份證件。
自我們收到解除合同申請書時起，本合同效力終止。當您申請解除本合同時，若本合同尚未發(fā)生保險金賠付，我們在收到上述證明和資料之日起30日內(nèi)向您退還未滿期凈保險費，同時扣除未滿期凈保險費的10%作為退保手續(xù)費。若本合同已發(fā)生保險金賠付，我們不退還未滿期凈保險費。
您解除合同會遭受一定損失。
7.2效力終止
發(fā)生下列情況之一時，本合同效力終止：
（1）被保險人出國留學(xué)或移民超過90天；
（2）保險期間屆滿，我們不接受續(xù)保；
（3）我們收到解除合同申請書；
（4）本合同因其他條款所列情況而終止。
8如實告知與不可抗辯
8.1 明確說明與如實告知
訂立本合同時，我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。
對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當如實告知。
如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，我們有權(quán)解除本合同。如果您故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。
如果您因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。
我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。
8.2本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。
9其他您需要關(guān)注的事項
9.1風險程度變化的告知及處理
如果被保險人移民到另一國家，您或被保險人應(yīng)及時書面通知我們，我們有權(quán)根據(jù)被保險人新的遷居地的風險標準調(diào)整保險費或解除本合同。如果您或被保險人未能通知本公司而發(fā)生了保險事故，我們不承擔保險金給付責任。
如果被保險人變更職業(yè)或工種，您或被保險人應(yīng)10天內(nèi)書面通知我們。如果依照我們的職業(yè)分類其風險性降低時，我們將自接到通知后的下一期保險費起，按照新的風險程度計收保險費。如果依照本公司職業(yè)分類其風險性增加時，您可以經(jīng)我們同意支付額外的保險費，本合同繼續(xù)有效，否則，我們于接到通知后有權(quán)解除本合同，并按6.1作處理。
如果被保險人變更職業(yè)或工種后，沒有按上述約定通知我們且發(fā)生了保險事故，我們將按以下方法處理：
如果依照我們的職業(yè)分類，變更后的職業(yè)或工種風險性降低時，我們將按職業(yè)或工種變更前應(yīng)賠付金額給付保險金；
如果依照我們的職業(yè)分類，變更后的職業(yè)或工種風險性增加時，我們將按職業(yè)或工種變更前應(yīng)賠付金額乘以實付保險費與應(yīng)付保險費的比率給付保險金；如果依照我們的職業(yè)分類，被保險人變更后的職業(yè)或工種不在我們承保范圍內(nèi)，我們不承擔保險金給付責任。
9.2年齡錯誤
您在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
（1）您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，我們有權(quán)解除合同。我們行使合同解除權(quán)適用“本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
（2）您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應(yīng)付保險費的，我們有權(quán)更正并要求您補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。
（3）您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應(yīng)付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。
9.3合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當由我們在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。
9.4地址變更
為了保障您的合法權(quán)益，您的住所或通訊地址變更時，請及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達給您。
9.5爭議處理
本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：
（1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險單簽發(fā)地的市仲裁委員會仲裁；
（2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向被告住所地人民法院起訴。
10釋義
10.1周歲
指按有效身份證件文件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過1年增加1歲，不足1年的不計。
10.2保險費約定支付日
保險合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根據(jù)保險費支付方式確定）的對應(yīng)日。如果當月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。
10.3保險單周年日
指自本合同生效日起每隔1年（按公歷計算）對應(yīng)的日期。如果當月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。
10.4有效身份證件
指依據(jù)法律規(guī)定，由有權(quán)機構(gòu)制作頒發(fā)的證明身份的證件、文件等，如：居民身份證、戶口簿、護照、軍人證等。
10.5意外傷害
指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
10.6發(fā)病
發(fā)病是指出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意或應(yīng)當引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護理。
10.7復(fù)發(fā)
疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作。
10.8毒品
指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)師開具用于治療疾病的含有毒品成分的處方藥品。
10.9酒后駕駛
指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
10.10無合法有效駕駛證駕駛
指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。
10.11無有效行駛證
指下列情形之一：
（1）機動車被依法注銷登記的；
（2）未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。
10.12機動車
指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。
10.13社會醫(yī)療保險
本合同所稱的社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
10.14醫(yī)院
指具備由政府衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的、合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并符合下列條件之一的公立或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
（1）二級或二級以上的醫(yī)院、二級或二級以上的婦幼保健院、住院床位在100張及以上的醫(yī)院，但不包括精神病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、整形外科醫(yī)院、美容醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和療養(yǎng)院。
（2）我們認可的、為受傷者和患病者提供全日24小時診斷和治療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
10.15醫(yī)療必需
是指針對傷害或疾病本身的醫(yī)療服務(wù)以及治療，并有確實的醫(yī)療需要，治療應(yīng)具醫(yī)學(xué)依據(jù)并符合醫(yī)學(xué)上的普遍標準，不包括探索性及實驗性的治療。
10.16醫(yī)師
指在醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)并擁有處方權(quán)的醫(yī)師，亦指在被保險人接受診斷、醫(yī)療、處方或手術(shù)的地區(qū)內(nèi)合法注冊且有行醫(yī)資格的醫(yī)師。不包括投保人、被保險人本人及其近親屬。
10.17特定疾病
本合同所稱的特定疾病是指下列疾?。吼逇猓摊徎虔浌?，乳腺腫瘤、囊腫或結(jié)節(jié)，皮膚、皮下組織或粘膜的腫瘤，腭、舌扁桃體或咽扁桃體（腺樣體）疾病，女性生殖器官疾?。òǖ幌抻谧訉m內(nèi)膜異位癥和盆腔炎），泌尿系統(tǒng)結(jié)石，胃或十二指腸潰瘍，高血壓或心血管疾病，糖尿病。
10.18感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
10.19未滿期凈保險費
其計算公式為：未滿期凈保險費=最后一期已付，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。
附表一 保險計劃說明表 金額單位：元
| 保險責任 | 計劃一 | 計劃二 | 計劃三 | |||
|
可 承 保 費 用 |
住院費用 | 住院前診斷費承保限額 | 600 | 400 | 200 | |
| 每日床位費承保限額 | 200 | 100 | 50 | |||
| 住院期間費用 | 根據(jù)保險責任規(guī)定賠付 | |||||
| 急救車費 | 根據(jù)保險責任規(guī)定賠付 | |||||
| 特定門診費用 |
特定疾病門 診治療費用 |
癌癥門診治療費承保限額 | 20000 | 10000 | 5000 | |
| 腎臟透析門診治療費承保限額 | 20000 | 10000 | 5000 | |||
| 特定門診手術(shù)費用 | 根據(jù)保險責任規(guī)定賠付 | |||||
| 賠償限額 | 100000 | 5000 | 30000 | |||
| 非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥費用賠償限額 | 4000 | 2500 | 1250 | |||
| 選擇 | 免賠額 |
| 選擇1 | 300元 |
| 選擇2 | 1,000元 |
| 選擇3 |
2,000元 |
| 序號 | 藥品種類 | 舉例說明 |
| 1 | 營養(yǎng)補充類 | 如：金施爾康、小施爾康、善存片、黃金搭檔、蓋中蓋、高鈣片、巨能鈣、樂力氨基酸螯合鈣膠囊、液體鈣、大天力壯骨粉、牦牛骨髓壯骨粉、佳加鈣口服液、美信鈣＋Ｄ、鈣爾奇D、勁得鈣、蓋天力、21金維他、中科復(fù)合維生素礦物質(zhì)膠囊等、螺旋藻、魚油、卵磷脂、小麥胚芽油、靈芝膠囊、西洋參膠囊、羊胎素、褪黑素、腦白金、豆異黃酮、復(fù)合氨基酸膠囊、和安膠囊、關(guān)節(jié)福、氨基酸口服液、白蛋白等。 |
| 2 | 免疫功能調(diào)節(jié)類 | 如：自然飲、抗乙肝免疫核糖核酸、特異性抗乙肝轉(zhuǎn)移因子、白細胞介素、轉(zhuǎn)移因子、甘草甜素、療爾健、聚腺脲、替洛隆等。 |
| 3 |
美容及減肥類 |
如：疤痕敵、康瑞寶去疤膏、Scarfade、BFGF原液（BFGF EXTRACT LOTION BFGF——堿性成纖維細胞生長因子）、美麗疤痕靈、肉毒桿菌毒素、朵爾膠囊、靚爾麗祛斑膠囊、金多靶減肥降脂膠囊、維亭片、曲美、澳曲輕、華爾纖纖、賽尼克、康爾壽、美態(tài)365、藍色多麗減肥降脂膠囊等。 |
| 4 | 預(yù)防類 | 如：各種免疫球蛋白、甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、大蒜精、歐米茄3-6Omega3-6、口服多糖類藥品（云芝多糖、香菇多糖）等，狂犬病疫苗除外。 |
| 5 | 中藥類 |
1、保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險支付藥品目錄以外的所有中成藥 如：安宮牛黃丸、血寶膠囊、紅桃K口服液、十全大補丸等。 2、保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險規(guī)定不支付的中藥飲片和藥材 如：野山參、西洋參、冬蟲夏草、鹿茸、蜂蜜、阿膠、白果、當歸、黨參、甘草、金銀花、靈芝、蘆薈、羅漢果、蓮子、天麻等。 注：詳見保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險藥品目錄。 |