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性功能与心血管疾病:心内科医生应该知道的那些事儿
作者:admin  日期:2019-10-02 08:35 来源:未知 浏览:

  勃起功能障碍(ED)是指持续不能达到和/或维持足以进行性行为的勃起。ED和女性性功能障碍(FSD)是常见且令人痛苦的疾病。英国的一项调查(n=1768,平均年龄50岁)显示,34%的男性和41%的女性报告了存在性功能障碍。在MMAS研究中,这一比例甚至更高,占40~70岁年龄组的52%。

  ED常与心血管疾病(CVD)同时存在,并且具有共同的风险因素,例如年龄、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。内皮功能障碍是ED和CVD的病理生理学基础,且ED已被证明是CVD的独立危险因素。

  ED与冠状动脉疾病(CAD)之间存在2~5年的时间差,这为研究和干预提供了机会。在CVD患者中,ED是死亡和CVD事件的预测因子。这种关系在年轻和中等心血管疾病风险的男性中似乎更强,对他们来说,进一步的风险分层将更有利于管理。FSD和CVD之间确切的病理生理学联系,尚不清楚。

  通过改变生活方式和常规药物治疗CVD可以改善ED,从而可以对生活质量产生积极影响。此外,心内科医生还必须考虑CVD药物可能对勃起功能的不利影响,以免影响患者的心理健康。

  内皮功能障碍被认为是ED和血管疾病的共同病因,ED是全身血管疾病的早期表现。CVD和ED的传统危险因素与内皮功能障碍有关,内皮功能障碍是CVD的独立危险因素。

  CVD和ED有共同的危险因素。高血压、肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、久坐不动的生活方式和吸烟者的ED发生率明显较高,而且与这些危险因素的数量和严重程度有关。例如,糖尿病患者的风险约为50%,远远高于一般人群的9.6%。ED常先于CVD,具有明显的时间关系。64%的心肌梗死患者在心肌梗死前报告了ED。同样,Montorsi等发现,在300名急性胸痛和经血管造影证实的冠心病患者中,49%患有ED,其中67%的患者在CAD症状出现前报告了ED。

  这种时间关系归因于阴茎动脉尺寸假说。阴茎动脉的直径为1~2 mm,而冠状动脉的直径为3~4 mm;所以,同样的血管直径减少(由于动脉粥样硬化),阴茎动脉的闭塞比例更大。ED往往比CAD表现得更早。

  睾酮缺乏,通常与ED有关,会增加CVD的风险。低睾酮水平会导致总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高,促炎介质增加和随后的内皮功能障碍,动脉钙化、平滑肌沉积和僵硬度增加。然而,将睾酮作为心血管事件的预测因子,最近却引起了争议。

  最近的一项荟萃分析支持了睾酮的预测价值,而另一项(仅限于队列研究,且几乎受到普遍反对)分析则发现它与CVD风险无关。流行病学研究表明,低睾酮水平与心血管(HR 1.38-7.1)和全因死亡(HR 1.24-2.32)增加有关,而高睾酮水平与心血管事件减少有关。

  此外,在TIMES2研究中,睾酮治疗显著改善了性腺功能低下合并2型糖尿病和/或代谢综合征患者的胰岛素抵抗和血糖控制。因此,睾酮在CVD中具有保护作用。

  ED是亚临床CVD的概念引起了人们极大的兴趣,因为这有可能改善危险分层,可以进行早期干预。目前,将ED纳入危险分层的做法并不一致:英国国家优化卫生与保健研究所并不提倡将其纳入危险分层,英国学会联合会指南(JBS3)也没有将其纳入其中。2016年欧洲指南建议,应考虑评估ED患者的CV风险因素或CV体征或症状(IIa级)。更确切地说,英国性医学学会、普林斯顿共识和国际临床实践指南一致认为,有ED但没有心脏症状的男性是心脏病患者,除非另有证据。

  Dong等对12项前瞻性队列研究(n=36744)进行了荟萃分析,结果支持将ED作为独立的预后因素,用于评估无CVD ED患者的CV事件和死亡率预测。ED显著增加了CVD、CHD、卒中和全因死亡的风险,与传统危险因素无关。ED对CVD风险的预测与传统的风险因素一样有效,且独立于常用的Framingham风险评分。

  在基于人群的研究中,将ED状况加入Framingham风险评分,结果有6.4%的男性从低风险人群重新划分到中等风险人群。年龄越小,ED对总CV事件的预测能力越强。

  Inman等进行的为期10年的基于人群的研究(n=1600),计算了ED患者和无ED人群的CAD发病率(/1000人年),结果如下:40-49岁:48.52 vs. 0.94;50-59岁:27.15 vs. 5.09;60-69岁:23.97 vs. 10.72。年轻ED患者的CAD风险显著增加,这对危险分层具有一定的意义。ED有望成为一种廉价的生物标志物,有助于对其他评估低估了风险的年轻和中等CVD风险患者进行重新分层。

  除血管源性病因外,新的药物和心脏疾病的心理创伤也可能是ED的病因。在CVD患者中,ED患病率为47%~75%,大约是一般人群的两倍。COBRA试验表明,CAD患者中ED的患病率为47%,显著高于冠脉造影正常组的24%。急性冠状动脉综合征(ACS)和单支血管疾病患者的ED患病率为22%,而多支血管病变组为55%,表明冠状动脉粥样硬化负担与阴茎血管系统密切相关。在慢性冠状动脉综合征患者中,斑块负荷较高,ED率较高,为65%。ED严重程度和持续时间(2年)在血管造影中均可预测严重的冠状动脉疾病。

  ONTARGET / TRANSCEND(n=1549)的一项亚组研究记录的ED患病率基线%。ED可预测全因死亡(HR 1.84,p=0.005)和心血管死亡/发病率(HR 1.42,p=0.029)。中度/重度ED患者与无/轻度ED患者相比,全因死亡发生率分别为11.3%和5.6%(HR 2.04,p=0.0002)。 ED的严重程度越高,与心血管事件和全因死亡率的相关性就越强。

  Vlachopoulos等的荟萃分析确定了ED预测临床事件风险的能力(n=92757)。临床事件与ED显著相关。值得注意的是,中等风险(1.51)人群的相对风险(RR)明显高于高风险(1.3)或低风险(0.93)人群,这证实了该亚组分层的意义。

  这是一种明智的方法,因为ED与CVD具有共同的病理学基础,并且ED是CVD的独立预测因子。此外,ED对生活质量的影响很大,并且与较高的抑郁发生率有关;相反,治疗ED可以改善生活质量和情绪健康。患者通常不愿意就ED进行医疗咨询,因此需要主动询问。CHARMS研究对心脏康复患者进行了评估,发现ED与焦虑和抑郁增加有关,12%的人认为诊断/冠脉事件后的性生活是一个严重的问题。需要承认导致ED的原因有多种,以便将其纳入康复计划。

  忽视患者的勃起功能可能会低估心血管风险,导致药物依从性不佳,且不利于心理健康。

  如欧洲和美国的指南所强调的,临床医生在评估ED患者时必须对CVD持有高度的怀疑态度。图1展示了一种用于调查和管理无CVD史或糖尿病ED患者的建议方法。

  备注:BMI,体质指数;CAC,冠状动脉钙化;CTA,冠状动脉CT血管造影;CVD,心血管疾病;ED,勃起功能障碍;IIEF,国际勃起功能指数;LUTs,下尿路症状;PDE5i,磷酸二酯酶V抑制剂;PSA,前列腺特异性抗原;SHIM,男性性健康调查。

  在已知CVD或疑诊CVD的患者中,考虑到未来CVD危险分层和ED管理对心理健康的影响,ED问询是非常重要的。香港九龙马会资料网站

  问询时应评估ED病史和进行问卷调查,并将其纳入风险评估。应了解ED的持续时间,因为这与CAD严重程度相关。

  对于中等风险的患者,需要进行哪些检查尚未达成共识。运动负荷试验(EST)是一种简便的非侵入性检查方法,但不能证明亚临床CAD,即无血流受限的斑块。一项对20名39~69岁无心脏症状ED患者的研究显示,11名患者的CAC评分 50。其中9人的运动心电图正常。EST阴性的价值有限。

  其他非侵入性检查包括颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化评分(CACS)、冠状动脉计算机断层血管造影(CCTA)、踝肱指数、脉搏波速度和内皮功能检测。虽然成本和可用性仍然受到限制,但CACS和CCTA正越来越多地被用于识别和量化亚临床疾病。

  CVD患者需要评估ED的多种病因和可能的多种治疗方法,例如改变生活方式、药物治疗、性心理咨询。建议将其纳入心脏康复计划。

  首先,在治疗ED之前必须评估性活动的安全性。间歇性性活动与其他剧烈体力活动类似,与急性心脏事件(心肌梗死RR 2.7)有关,但随着活动的逐渐规律而减弱。性活动相当于在20分钟内步行1英里,在10秒内快速攀爬两段楼梯,或在EST上进行3~4个代谢当量(METs)。低风险患者应放心重新开始性活动,无需进一步检测就可接受ED治疗;而中度风险患者则需要重新分层,看划分到低风险还是高风险人群。

  低风险ED患者的一线药物治疗是使用磷酸二酯酶V抑制剂(PDE5i)。睾酮治疗只能用于性腺功能减退的男性(持续12 nmol/L)。随机对照试验显示,在进行类似运动的患者中,PDE5i对心肌梗死或心脏缺血无额外的风险。最新的研究表明,PDE5i可能对心血管内皮功能有积极作用。常用的PDE5i包括:他达拉非,每日一次;西地那非、伐地那非和阿伐那非,均为短效药物,性活动前30分钟使用。副作用一般是头痛、鼻炎和潮红。除他达拉非外,所有药物在餐后服用都会减少摄入。

  PDE5i的主要问题是在使用硝酸盐或一氧化氮前体治疗的患者中,可能引起严重的低血压。长效硝酸盐仍是PDE5i使用的绝对禁忌证。不常使用舌下硝酸盐的患者,可考虑使用短效PDE5i,但在使用24小时内避免使用舌下硝酸盐。值得注意的是,支持硝酸盐是PDE5i禁忌证的数据来源于少数历史病例。PDE5i和硝酸盐已被联合用于顽固性高血压,无不良的低血压发作。根据作者的经验,许多服用硝酸盐的患者使用PDE5i未出现不良反应。由于硝酸盐对于对症治疗,对于预后没有获益,因此剥夺患者获得满意性功能的机会似乎有悖常理。可以使用硝酸盐的替代品,且必须使用。拒绝给使用硝酸盐的ED患者处方PDE5i,诸葛神算网所带来的生理、心理和情感上的负面影响是无法估量的。

  ED患者的CVD药物治疗重点在于CV获益。但是,如果有替代方案,则应考虑对ED的影响。如果硝酸盐是绝对必要的,患者应该由ED专家评估并进行管理,例如,经尿道前列地尔(MUSE)、海绵体内注射前列地尔(Caverjet)、真空装置或阴茎假体。患者也可以转诊至心脏病专家考虑阴部动脉支架植入术。虽然还需要更大规模的试验,但Zen试验证明了它们的安全性和有效性。

  2011年的一项荟萃分析证实,改变生活方式(如戒烟、减少热量摄入和运动)有益于CVD风险和ED。一项研究将110名有ED的肥胖男性分配至体重/运动干预组或对照组,结果显示,与对照组(13.5-13.6)相比,干预组的勃起功能评分从13.9显著改善至17。BMI、体力活动和C反应蛋白(CRP)的变化与ED评分改善独立相关。同样,MMAS发现,与久坐不动的男性相比,在中年开始体育活动的男性患ED的风险降低了70%。这些获益可以更好地激励人们去改变生活方式。

  不同种类的降压药对ED有不同的影响。虽然一些β受体阻滞剂和噻嗪类与ED有关,但ACE抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)对性功能有益或为中性。

  血管紧张素II产生于阴茎海绵体,有助于消肿,因此可能促进ED。在动物模型中,ARB治疗减少了内皮功能障碍和动脉粥样硬化,但人类证据有限。小型研究表明,ARB或ACEI治疗与高血压和糖尿病患者的勃起功能改善有关。然而,TRANSCEND/ONTARGET仅显示出一种趋势或没有差异。

  由于对肾上腺素能受体的异质选择性,内在的交感神经活动和血管舒张作用,β受体阻滞剂对ED的作用是可变的。小型研究显示,β受体阻滞剂比安慰剂差,而安慰剂比ACEI/ARB更差。Botros等证实,对于所有服用阿替洛尔、比索洛尔或卡维地洛的高血压患者,8~12周后多普勒阴茎血流速度均有所下降,但奈比洛尔则没有。

  然而,不能将ED全部归因于β受体阻滞剂。β受体阻滞可能会加重亚临床ED。在这些患者中,应妥善治疗ED,而不是停用β受体阻滞剂,这会极大降低发病率和死亡率。

  高血清胆固醇水平和高密度脂蛋白水平降低与ED风险增加有关,但不确定校正脂质谱是否可以降低风险或改善ED。普遍推荐他汀类药物用于CVD,但它与勃起功能恶化和睾酮小幅下降有关。然而,最近的荟萃分析表明,他汀类药物可能会改善ED,与对照组相比,他汀类药物组的IIEF-5评分分别提高3.4分和3.6分(p=0.0001,p0.00001)。

  一般人群中,约有41%的女性报告FSD。它可能表现为性欲减退/唤醒、润滑、性高潮,满足感或疼痛。与男性勃起相似,当血管舒张增加阴唇血流,伴有阴道润滑和阴蒂勃起时,女性生殖器就会被唤醒。然而,关于FSD和CVD的数据很少,导致难以解读因果关系。这是由多方面的因素导致的:FSD比ED更难以定性或定量测量;可能在更大程度上涉及非生殖器唤醒;对性功能的期望不同,特别是绝经后;医生不愿了解女性的性史;缺少公认的评估问卷。

  一些人主张CVD风险与男性ED类似于FSD。CVD患者中,FSD的患病率似乎高于一般人群。FSD在绝经前CAD患者和健康受试者中分别为60%和33.3%(p0.05)。另一项对104名接受血管造影的女性进行的研究显示,随着冠状动脉狭窄的加重,性功能下降的趋势有所减弱。心脏康复似乎可以提高性活动恢复率(OR 3.77),但FSD的大多数因素仍然存在。

  ➤大量证据支持内皮功能障碍是血管性ED与CVD的病理生理学。阴茎动脉尺寸假设解释了为何ED的表现通常先于CVD。由于内皮功能没有简单的检测方法,ED可作为一种有用的替代标志物。

  ➤ ED是心血管事件和死亡的独立预测因子,无论是未确诊的CVD还是已确诊的CVD,与传统的危险因素和评分工具无关。在风险评估中加入ED会改变危险分层,特别是在年轻患者中,这在CVD事件发生之前提供了一个机会。在已知的CAD患者中评估ED,有助于危险分层,并识别患有更严重疾病的患者。

  ➤使用PDE5i治疗ED在低风险CVD患者中是安全的,前提是他们从事了与性活动相似的活动。如果处方PDE5i,应尽可能使用硝酸盐的替代品。作者认为,对于需要PDE5i的患者,硝酸盐的使用应降级为相对禁忌证。

  ➤意识到CVD药物对勃起功能的影响,可以让心内科医生选择适当的治疗,并为患者提供建议。生活方式的建议可以改善ED和CVD风险。由于存在阴茎内皮功能障碍,心脏药物可能引起或加重亚临床或明显的ED。最好避免使用噻嗪类利尿剂,而ACEI、ARB和奈比洛尔是ED患者的合理选择。他汀可改善内皮功能,因此可能对阴茎内皮功能产生积极影响,但还需要更有力的证据。

  ➤虽然小型研究表明FSD与CAD相关,但缺乏有力的证据和容易进行的评估,这阻碍了其在临床中的应用。需要在这方面进一步研究,以便提出明确的建议。然而,心脏康复和探索性期望的整体方法可能有助于患者康复和幸福。

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